FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Identitas Klien Nama                           :  ……………………………………………………………. Usia                             :  ……………………………………………………………. Jenis Kelamin              :  ……………………………………………………………. Agama                         :  ……………………………………………………………. Alamat                                    :  ……………………………………………………………. Tanggal Masuk            :  ……………………………………………………………. No. MR                       :  ……………………………………………………………. Diagnosa Medis          :  …………………………………………………………….
Keluhan Utama :
Pengkajian Primer
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Eksposure
Pengkajian Sekunder Riwayat Kesehatan Sekarang : Riwayat Kesehatan Lalu : Riwayat Kesehatan Keluarga : Pengkajian Head to Toe
Kepala
Leher
Thorak
Abdomen
Ekstremitas
Integumen
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi		Laboratorium Darah	Pemeriksaan Lain	Terapi Medis

           Nama             :  ……..…….……                      Usia  :  ………...…....                  Jenis Kelamin : L/P                   No. MR :  …….…………….                        Diagnosa Medis :  ………………………

TGL./JAM	SUBJEKTIF	OBJEKTIF	ASSESMENT	PLAN	INTERVENTION	EVALUATION
……………. …………….	……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… …………………….... ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………	………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….	....................................... ………………………... ………………………... ……………………….. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………..	Tujuan : ………………………............. ………………………............. ……………………………… Kriteria Hasil : ………………………….…... ………………………….…... ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… Intervensi : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………	……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………... ……………………….. ……………………….. ………………………. ………………………... ……………………….. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….. ………………………… ……………………….. …………………………	S : …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… O : …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………. ……………………. A : …………………… …………………… …………………… P : …………………… …………………… ……………………. …………………….           Ttd, ( ………………. )

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan :

Tindakan Keperawatan :

Dasar Patofisiologi Tindakan Keperawatan :

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan :