Sabtu, 12 November 2011

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Tanggal Pengkajian       …………………..   
Tanggal MRS                …………………..                           
Identitas Klien
Nama                   ……………………….                             Agama              …………………….
Umur                   ………………………..                            Alamat Rumah        …………………….   
Jenis Kelamin     ………………………..                             Diagnosa Medis     ……………………..

Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan Utama :


Riwayat Kesehatan Sekarang :






Riwayat Kesehatan Lalu :




Riwayat Kesehatan Keluarga :



Riwayat Alergi :



Review of System
Keadaan Umum :            Baik                      Sedang                   Lemah          ,            Kesadaran : ……………

TTV :          TD : …..…… mmHg   ,    Nadi : ……… x/mnt    ,    Suhu : ……..°C       ,      Pernafasan : …….. x/mnt

Berat Badan : …….. Kg.                     Tinggi Badan : ……… cm                          IMT : ………

Sistem Pernafasan
Pola Nafas                            Teratur                        Tidak Teratur


Bunyi Nafas                         Vesikuler              Wheezing                  Ronchi                    Stridor       , Lain-lain : ………..


Tipe Pernafasan                    Dada                            Perut                  Hidung                    Mulut


Retraksi Dada                       Intercosta             Suprasternal              Substernal               Supraclavicula              Tidak Ada


Nyeri Saat Bernafas             Ya                                Tidak    ,      Ekspansi Dada              Simetris                  Tidak Simetris


Sesak Nafas                          Ya                                Tidak   ,       Batuk                            Ya                          Tidak
 
Nafas Cuping Hidung          Ya                                Tidak    ,      Batuk Darah                  Ya                          Tidak
 
Bentuk Dada                         Normochest                 Barrelchest                Funnelchest                   Pigeonchest

Taktil Fremitus                      Normal                       Meningkat                  Menurun

Sumbatan Jalan Nafas          Ya                          Tidak            , Sebutkan :  ……………………..


Sistem Cardiovaskuler
Irama Jantung                          Reguler                Irreguler            ,        S1/S2                     Ya                 Tidak

Nyeri Dada                              Ya                        Tidak


Bunyi Jantung                          Normal                Gallop                  Murmur                 Lain – Lain : ………………..


CRT                                         < 3 Detik             > 3 detik


Akral                                        Hangat                  Panas                   Dingin               Dingin Kering               Basah


Ascites                                      Ya                        Tidak      ,       Peningkatan JVP                Ya                     Tidak


Clubbing Finger                       Ya                        Tidak       ,      Palpitasi                              Ya                     Tidak


Oedema                                    Ya                        Tidak              Lokasi : …………….


Kram Kaki                                Ya                        Tidak       ,     Pusing                                  Ya                    Tidak
  

Sistem Neurologis
GCS   : ……….                Eyes : ………            Motorik : ………..          Verbal : ………..


Pupil                                         Isokor                 Anisokor ,         Reflek Cahaya                 Baik             Buruk


Pelo                                          Ya                      Tidak        ,         Parese                               Ya               Tidak


Tremor                                     Ya                      Tidak        ,         Plegi                                 Ya               Tidak


Aphasia                                    Ya                      Tidak        ,         Kejang                              Ya               Tidak


Confusion                                Ya                      Tidak         ,        Gelisah                              Ya              Tidak


Sistem Persepsi Sensori
Sklera                                       Ikterik              Tidak Ikterik    ,     Konjungtiva               Anemis         Tidak Anemis


Penglihatan Berkurang            Ya                    Tidak                ,     Nyeri Tekan                 Ya               Tidak

Alat Bantu Penglihatan           Ya                     Tidak                ,     Buta                             Ya               Tidak


Alat Bantu Pendengaran         Ya                     Tidak                ,     Berdengung                  Ya               Tidak


Tuli                                          Ya                    Tidak                ,     Serumen                        Ya               Tidak


Pendengaran Berkurang          Ya                    Tidak                 ,    Sumbatan                      Ya               Tidak


Sistem Perkemihan
Urine                               Frekuensi : …………     Jumlah : ……….      Warna : …………      Bau : …………..


Kateter                                     Ya                       Tidak


Kandung Kemih            Membesar                     Ya                     Tidak


                                       Nyeri Tekan                 Ya                      Tidak


Gangguan                                Anuria                 Oliguri               Poliuri               Nokturia                 Disuria


                                                 Retensi                Inkontinensia                              Hematuria              Tidak Ada

Sistem Pencernaan
Bibir                                         Lembab                      Kering                 Stomatitis


Tenggorokan                            Sakit Menelan                                        Kesulitan Menelan                        Normal


Abdomen                                  Kembung                   Ascites                Tegang                    Nyeri Tekan,   Lokasi : …...…


Muntah                                     Ya                              Tidak             ,      Peristaltik               Ya , ……x/mnt               Tidak
 
Nafsu Makan                           Baik                            Menurun       ,      Frekuensi   …….x/hari


Porsi Makan                             Habis                          Tidak            ,      Minum        ………. cc/hari


BAB                                  …… x/hari               ,        Teratur                 Ya                     Tidak

Konsistensi : ………………        Warna : ……………….             Bau : ………………..


Konstipasi                                Ya                               Tidak


Gangguan Anus                       Benjolan            Varises              Prolap               Iritasi               Nyeri              Tidak Ada


Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan Pergerakan Sendi                           Bebas                            Terbatas
 
Nyeri Otot/Tulang                                               Ya                                 Tidak      ,         Lokasi : …………..…….


Kaku Sendi                                                          Ya                                 Tidak      ,         Lokasi : …………..…….

Bengkak Sendi                                                     Ya                                Tidak       ,         Lokasi : …………..…….


Patah Tulang                                                        Ya                                Tidak        ,        Lokasi : ………..……….


Alat Bantu Gerak                                                 Ada                              Tidak        ,        Sebutkan : ………………
 
Kekuatan Otot :


Sistem Integumen
Warna Kulit                                                         Ikterik                   Sianosis                    Kemerahan                     Pucat


Turgor                                                                  Baik                      Sedang                      Buruk


Edema                                                                  Ada                       Tidak               ,         Lokasi : ……………..


Lesi                                                                      Ada                       Tidak               ,          Lokasi : ……………..


Rontok                                                                 Ada                       Tidak               ,          Lokasi : ……………..


Sistem Reproduksi
Laki – Laki / Perempuan  (coret salah satu)


Kemerahan                       Ya                      Tidak             ,               Gatal – Gatal                 Ya                     Tidak


Bengkak                           Ada                    Tidak             ,                              Pus                 Ada                   Tidak


Kelainan Bawaan            Ada                     Tidak             ,                 Nyeri Tekan                Ada                   Tidak


Payudara               Peau d’ Orange              Ada            Tidak    ,                 Nyeri                 Ada                   Tidak

                              Benjolan                        Ada             Tidak 


                              Peradangan                   Ada             Tidak

Masalah Haid                  Ada                     Tidak             ,       Sebutkan : …………………
 

Tidur & Istirahat
Waktu Tidur : ……………………       , Lama Tidur : …………………..       , Kualitas Tidur : …………………..


Pengantar Tidur             Ada          Tidak       ,  Sebutkan : ……………....

Pola Tidur Siang :    ……………………………


Gangguan Tidur             Ada          Tidak       ,  Sebutkan : ……………...

Personal Hyegiene
Mandi   :   ………… x/hari                   Sikat Gigi :  ………… x/hari                Keramas  : …………… x/hari

Ganti Pakaian :  ………… x/hari         Menyisir Rambut : ……….. x/hari        Potong Kuku : ………………..

Aktivitas Dasar

ADL’S
0
1
2
3
4
Makan / Minum
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi Dari Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM





Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total


Psiko – Sosio – Spiritual
Orang yang paling dekat :

Hubungan dengan orang lain :

Penampilan :

Mood :

Konsep Diri :

Proses Pikir :

Orientasi :

Kegiatan Ibadah :


Terapi / Program Medis









Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang













ANALISA DATA KEPERAWATAN
 Nama : ……………..    Usia : …………….    Jenis Kelamin : L/P    No RM : …………….    Diagnosa Medis : ……….…………
TGL/JAM
SYMPTOM
PROBLEM
ETIOLOGI

.


















































RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
         Nama : …………………                Usia : ………………………..              Jenis Kelamin : L/P                No RM : …………………………..                  Diagnosa Medis : ……………………………..
TGL/JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
RENCANA
TTD & NAMA
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi

























CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

           Nama : …………………                Usia : ………………………..                  Jenis Kelamin : L/P                     No RM : …………………………..                  Diagnosa Medis : ……………………………..
TGL.&JAM
DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
TTD & NAMA


































LEMBAR MONITORING
           Tanggal : ……………                





VITAL
 SIGN




SIMBOL :


SISTOLE          

DIASTOLE
     
NADI              

SUHU            
40°C




39°C




38°C





37°C




36°C
250




200




150





100




50














































































































































































































































































































SSP
Kesadaran












Besar Pupil
























Reaksi Pupil
























G
C
S
Eyes
























Motorik
























Verbal
























Reflek Patella
























Kekuatan Otot

























RESP
Tipe Ventilasi












PEEP/CPAP












Respirasi Rate












Tidal Volume












FiO2












Sensitivity












KARD
SaO2












Gambar EKG












CVP













INTAKE
Makan Minum












NGT












Infus












1.












2.












3.












4.












Total



OUT
PUT
Urine












NGT












BAB












Drain












1.












2.












IWL












Total