PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
Tanggal Pengkajian ………………….. Tanggal MRS ………………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Identitas Klien Nama ………………………. Agama ……………………. Umur ……………………….. Alamat Rumah ……………………. Jenis Kelamin ……………………….. Diagnosa Medis …………………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Riwayat Sakit dan Kesehatan Keluhan Utama : Riwayat Kesehatan Sekarang : Riwayat Kesehatan Lalu : Riwayat Kesehatan Keluarga : Riwayat Alergi : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Review of System Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah , Kesadaran : …………… TTV : TD : …..…… mmHg , Nadi : ……… x/mnt , Suhu : ……..°C , Pernafasan : …….. x/mnt Berat Badan : …….. Kg. Tinggi Badan : ……… cm IMT : ……… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sistem Pernafasan Pola Nafas Teratur Tidak Teratur Bunyi Nafas Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor , Lain-lain : ……….. Tipe Pernafasan Dada Perut Hidung Mulut Retraksi Dada Intercosta Suprasternal Substernal Supraclavicula Tidak Ada Nyeri Saat Bernafas Ya Tidak , Ekspansi Dada Simetris Tidak Simetris Sesak Nafas Ya Tidak , Batuk Ya Tidak Nafas Cuping Hidung Ya Tidak , Batuk Darah Ya Tidak Bentuk Dada Normochest Barrelchest Funnelchest Pigeonchest Taktil Fremitus Normal Meningkat Menurun Sumbatan Jalan Nafas Ya Tidak , Sebutkan : …………………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sistem Cardiovaskuler Irama Jantung Reguler Irreguler , S1/S2 Ya Tidak Nyeri Dada Ya Tidak Bunyi Jantung Normal Gallop Murmur Lain – Lain : ……………….. CRT < 3 Detik > 3 detik Akral Hangat Panas Dingin Dingin Kering Basah Ascites Ya Tidak , Peningkatan JVP Ya Tidak Clubbing Finger Ya Tidak , Palpitasi Ya Tidak Oedema Ya Tidak Lokasi : ……………. Kram Kaki Ya Tidak , Pusing Ya Tidak | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sistem Neurologis GCS : ………. Eyes : ……… Motorik : ……….. Verbal : ……….. Pupil Isokor Anisokor , Reflek Cahaya Baik Buruk Pelo Ya Tidak , Parese Ya Tidak Tremor Ya Tidak , Plegi Ya Tidak Aphasia Ya Tidak , Kejang Ya Tidak Confusion Ya Tidak , Gelisah Ya Tidak | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sistem Persepsi Sensori Sklera Ikterik Tidak Ikterik , Konjungtiva Anemis Tidak Anemis Penglihatan Berkurang Ya Tidak , Nyeri Tekan Ya Tidak Alat Bantu Penglihatan Ya Tidak , Buta Ya Tidak Alat Bantu Pendengaran Ya Tidak , Berdengung Ya Tidak Tuli Ya Tidak , Serumen Ya Tidak Pendengaran Berkurang Ya Tidak , Sumbatan Ya Tidak | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sistem Perkemihan Urine Frekuensi : ………… Jumlah : ………. Warna : ………… Bau : ………….. Kateter Ya Tidak Kandung Kemih Membesar Ya Tidak Nyeri Tekan Ya Tidak Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada Sistem Pencernaan Bibir Lembab Kering Stomatitis Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal Abdomen Kembung Ascites Tegang Nyeri Tekan, Lokasi : …...… Muntah Ya Tidak , Peristaltik Ya , ……x/mnt Tidak Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi …….x/hari Porsi Makan Habis Tidak , Minum ………. cc/hari BAB …… x/hari , Teratur Ya Tidak Konsistensi : ……………… Warna : ………………. Bau : ……………….. Konstipasi Ya Tidak Gangguan Anus Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri Tidak Ada | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sistem Muskuloskeletal Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi : …………..……. Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..……. Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..……. Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi : ………..………. Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan : ……………… Kekuatan Otot : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sistem Integumen Warna Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat Turgor Baik Sedang Buruk Edema Ada Tidak , Lokasi : …………….. Lesi Ada Tidak , Lokasi : …………….. Rontok Ada Tidak , Lokasi : …………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sistem Reproduksi Laki – Laki / Perempuan (coret salah satu) Kemerahan Ya Tidak , Gatal – Gatal Ya Tidak Bengkak Ada Tidak , Pus Ada Tidak Kelainan Bawaan Ada Tidak , Nyeri Tekan Ada Tidak Payudara Peau d’ Orange Ada Tidak , Nyeri Ada Tidak Benjolan Ada Tidak Peradangan Ada Tidak Masalah Haid Ada Tidak , Sebutkan : ………………… Tidur & Istirahat Waktu Tidur : …………………… , Lama Tidur : ………………….. , Kualitas Tidur : ………………….. Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : …………….... Pola Tidur Siang : …………………………… Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Personal Hyegiene Mandi : ………… x/hari Sikat Gigi : ………… x/hari Keramas : …………… x/hari Ganti Pakaian : ………… x/hari Menyisir Rambut : ……….. x/hari Potong Kuku : ……………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Aktivitas Dasar | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ADL’S | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Makan / Minum Toileting Berpakaian Mobilisasi Dari Tempat Tidur Berpindah Ambulasi / ROM | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Psiko – Sosio – Spiritual Orang yang paling dekat : Hubungan dengan orang lain : Penampilan : Mood : Konsep Diri : Proses Pikir : Orientasi : Kegiatan Ibadah : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Terapi / Program Medis | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang |
ANALISA DATA KEPERAWATAN
Nama : …………….. Usia : ……………. Jenis Kelamin : L/P No RM : ……………. Diagnosa Medis : ……….…………
TGL/JAM | SYMPTOM | PROBLEM | ETIOLOGI |
. | |||
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : ………………… Usia : ……………………….. Jenis Kelamin : L/P No RM : ………………………….. Diagnosa Medis : ……………………………..
TGL/JAM | DIAGNOSA KEPERAWATAN | RENCANA | TTD & NAMA | |
Tujuan & Kriteria Hasil | Intervensi | |||
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : ………………… Usia : ……………………….. Jenis Kelamin : L/P No RM : ………………………….. Diagnosa Medis : ……………………………..
TGL.&JAM | DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN | EVALUASI | TTD & NAMA |
LEMBAR MONITORING
Tanggal : ……………
VITAL SIGN | SIMBOL : SISTOLE DIASTOLE NADI ● SUHU ▲ | 40°C 39°C 38°C 37°C 36°C | 250 200 150 100 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SSP | Kesadaran | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Besar Pupil | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Reaksi Pupil | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
G C S | Eyes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Motorik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Verbal | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Reflek Patella | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kekuatan Otot | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RESP | Tipe Ventilasi | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PEEP/CPAP | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Respirasi Rate | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tidal Volume | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FiO2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sensitivity | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
KARD | SaO2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gambar EKG | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CVP | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
INTAKE | Makan Minum | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
NGT | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Infus | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Total | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
OUT PUT | Urine | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
NGT | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
BAB | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Drain | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IWL | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Total | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||